作者

广西中医药大学

孟河医派韩一恒

血小板减少性紫癜（ITP)是以血小板减少为特征的出血性疾病，生化可见血小板减少，皮肤及脏器常见出血性倾向。现代医学对于本病的病因病机尚不明确，治疗方案首选肾上腺素及糖皮质激素，外科常手术切除脾脏，以及大剂量丙种球蛋白，干扰素α，抗CD20单克隆抗体等。大多价格昂贵，作用机制尚不明确，且副作用相对较大。中医药治疗本病颇具优势，本篇着重分享吴师以卫气营血辩证为纲治疗血小板减少性紫癜（ITP)的验案一则。《黄帝内经·太阴阳明论》有云：“阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内或从外，所从不同，故病异名也。阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚......故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。”本文交代了太阴、阳明表里两经在阴阳异位、虚实逆从等方面的不同，进而推至三阴三阳六经及其所属脏腑的发病规律。以及外感六淫之邪则阳受而多病在六腑，饮食起居不节则阴受之多病在五脏。为何引用此段？血小板减少性紫癜当属气血之病，而阳明太阴为气血生化之源，治病必求于本。另血小板减少性紫癜（ITP)符合“风善行而数变”的特点，与上文犯贼风虚邪颇有相似。本病常见自发性皮肤和粘膜出血，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为淤斑和紫癫，少见皮肤出血斑和血肿。且皮疹分布不均，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更为多见。可见本病当有风邪乘虚而入，内伏日久，郁而化火，耗伤气血，伏火外越出血外越。热毒炽盛，灼伤脉络，迫血妄行所致，瘀血为有形病例实邪，瘀血阻络，血不循经又加重出血。除有“阳受风”外，亦有“阴受之则入五脏”，落实到脏腑，常见脾不统血，气虚失固，气不摄血，阳不敛阴，血溢脉外而出血；肝不藏血而血行；肾不藏精，阴虚火旺，伤津动血。由《内经》看紫癜的病因病机在上，现附病案一则，供参考：

患者女，殷xx，于年8月21日来同泰中医门诊部就诊，经诊断为特发性血小板减少性癜，周身多见散在出血点，血细胞计数最低为18×10^9/L，最高为21×10^9/L，寻遍中医西医未获良效，症见面色萎黄，舌淡胖苔薄腻中有裂纹，脉细数尺脉弱，吴师辩其为脾肾两虚，气血两亏之证，治拟健脾益肾，气血双补，附方如下：

生黄芪80g穿山龙30g全当归15g菟丝子15g生赤芍15g炒白芍15g鸡血藤30g党太参各15g玄参10g枸杞子15g南沙参15g陈皮10g砂仁10g后下参三七15g丹参15g紫草15g大小蓟炭各15g茜草炭15g藕节炭15g血余炭15g旱莲草15g仙鹤草15g水牛角20g先煎熟地15g淮山药15g乌梅15g炒白术15g茯苓15g碎炙甘草15g鹿角霜15g红枣15g

年9月1日复诊，患者自述乏力改善，但有失眠早醒，血小板计数21×10^9/L，附方：

生黄芪g穿山龙30g徐长卿30g全当归15g酸枣仁20g菟丝子15g生赤芍15g炒白芍15g鸡血藤30g党参15g枸杞子15g南沙参15g陈皮10g砂仁10g后下参三七15g丹参15g紫草15g大小蓟炭各15g茜草炭15g藕节炭15g血余炭15g旱莲草15g仙鹤草15g水牛角30g先煎熟地15g淮山药15g乌梅15g炒白术15g茯苓15g碎炙甘草15g鹿角霜15g红枣15g桑叶15g桑叶15g白茅根15g

月余患者自述全身散在出血点减少，乏力亦有明显改善，刻下症见舌淡红胖大苔薄腻中有裂纹，脉细弱，附年9月23日方：

党丹参各15g炒白术30g茯苓15g碎炙甘草6g生黄芪g炒当归15g冬桑叶15g桑枝12g白茅根15g熟地15g鹿角霜15g龟鳖甲各15g补骨脂15g女贞子15g旱莲草15g徐长卿30g穿山龙20g仙鹤草15g乌梅15g参三七15g鸡血藤30g桑葚子12g菟丝子15g生赤芍15g藕节炭15g血余炭15g大小蓟炭各15g紫草20g水牛角30g先煎

年10月12医院进行全血检查，血小板计数已升至53×10^9/L！患者欣喜，以下为检查报告单：

（以上为年6月17日全血检查报告）

（以上为年8月31日全血检查报告）

（以上为年10月12日全血检查报告）

10月14日前来复诊，症见舌淡红苔白腻微黄中有裂纹，脉细数，吴师仍守方治疗，附方如下：

桑叶枝各15g熟地15g白茅根15g炒白术25g炒当归15g鹿角霜15g龟板15g先鳖甲15g先补骨脂15g徐长卿30g女贞子15g旱莲草15g仙鹤草15g乌梅10g参三七15g党丹参各15g茯苓15g碎桑葚子15g菟丝子15g生赤芍15g生黄芪15g穿山龙20g鸡血藤30g藕节炭15g血余炭12g紫草20g大小蓟炭各15g水牛角30g先煎

叶天士在《温热论》中最为经典的条文如是说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”温病入血分的辩证要点常常是斑疹瘾瘾、各种出血征、舌质深绛等，吴师卫气营血辨证辨其已入营分入血分，营血同犯同受同累。因此用“水牛角、玄参、生地、丹皮、阿胶、赤芍”等物可清营分热，血分伏火，凉血养血。方中针对血热妄行的出血有一桑枝茅根熟地汤,出自《名老中医验方集》，具有辛凉解表之意，针对缺血性贫血、再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜均有疗效，取白茅根轻灵之意，合桑枝桑叶疏风清热宁血，熟地补髓养血。“气为血之帅，血为气之母”，大剂量黄芪合当归虽贵为君药，气血双补，可以治本，但升血小板之功却不如桑枝茅根熟地汤。吴师惊叹此桑枝茅根熟地汤竟有四两拨千斤之意，效如浮鼓。该患者发病后，长期使用激素，耗伤气阴。孟河医派元老丁甘仁老师在医案中有言，《经》云尺肤热盛为病温，皆是伏渐熏蒸之象，平素阴液亏虚，温病最易化热伤阴，阴液愈伤，而风温燥痰愈甚。欲清其热，必解其温。燥字从火，火灼津液为痰，痰中带了两个火，因此痰为火之标也。有一分燥火，则痰热，血行不可愈。吴师系江苏省名中西医结合专家，在使用激素上他常常要求笔者“既要学会用上激素也要学会撤掉激素”，另四君子汤合六味地黄丸中西医结合治疗可加强激素疗效，从而减轻激素用量，继而降低患者对于激素的依赖性。孟河医派诸多名家大多都以脾肾双补为纲，将土与水放在五行中来看，脾肾同治可调动五脏之气。而经过吴师中西医结合的临床实践，一次又一次的验证了脾肾双补的学术思想可以在复杂的疑难杂症中有更多的应用，可谓是历久弥新。除此以外，还有两味药可发挥出类激素作用，且几乎无副作用，常常能助方药一臂之力，即“徐长卿、穿山龙”这一对药，亦为吴师常用。徐长卿，又名鬼督邮、别仙踪、逍遥竹、英雄草、九头狮子草，是一味古老的中药，《本经》将其列为上品，其中“主鬼物、百精、蛊毒、疫疾、邪恶气、温疟。久服强悍轻身。”的描述很是神奇，再结合现代药理研究，发现徐长卿含黄酮苷、丹皮酚、氨基酸、糖类、挥发油及少量生物碱，其镇静、止痛、抑制免疫变态反应效果极佳，具有鲜明的激素样作用，炙甘草具有类似糖皮质激素作用，而穿山龙又是合成可的松及性激素的主要原料,其煎液水煎剂对细胞免疫和体液免疫功能均有抑制作用，常用治各种自身免疫性疾病，实验证明有类似甾体激素(可的松)样作用，但却没有激素的副作用,因此可以安全使用。这里常常会有一些读者提出这样的观点，中医如此反对激素的大范围应用，吴师却又在利用中药的这一作用，这不是自相矛盾吗？美国籍中国科学院院士黎念之先生，是全球化学界的学科带头人，想寻找化学提纯和中药研究相结合的科研方向，他向北京中医药大学郝万山教授提出用最先进的提取方法来研究中药这一设想，郝万山教授回答说中药本身就是一个多种成分的复合体，单味中药的许多治疗方向至今都未发掘完全，它的成分就非常非常复杂，更何况一个方剂，那就更加难以找到方向了。将中药所谓的有效成分提取了，效果在短期之内一定很好，对于个别成分的副作用研究也很明确，但所谓“魔高一尺，道高一丈”，疾病自身也在不断地发展变化，药品也在随之不断地更新换代，但中医药之所以几千年以来不被淘汰，就是因为其本身就是极为复杂的复合成分，笔者想来这也是中医能治疗许多现代医学无法解决的疾病的原因。吴师在治疗此病的过程中从头至尾运用传统中医药，并未使用激素一分一毫，但收效却比患者之前接受激素好得多。为新时代的中医，所谓守正创新，守正永远是放在第一位，其次才是创新。但如若碰到一些疾病不得不用激素，又该如何看待？笔者将为各位读者在吴长富教授辩治皮肌炎等专题中为大家揭开，敬请期待。

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