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简小兵擅用经方治疗糖尿病肾病，选择典型医案两则进行简要分析。
［摘要］简小兵认为糖尿病肾病发病与脾肾功能受损及气机升降失调密切相关。临床主要表现为水肿、腰膝酸软、倦怠乏力、小便频数甚或浑浊如膏脂，其中以水肿和尿浊最为难治。治疗以温补脾肾、滋阴温阳为大法，多采用金匮肾气丸、真武汤加减。用药多采用党参、白术、薏苡仁益气健脾化湿，杜仲、牛膝、枸杞子、女贞子调补肝肾，黄芪、当归、肉桂益气补血、调补脾肾以固本。在固护先后天之本之余，还多采用调理气机的方药，诸如鸡鸣散、升降散等，调节三焦气机，助水液运行，调畅气机以泄浊。选择典型医案两则进行简要分析，以供临床探讨。
糖尿病肾病属于糖尿病常见的微血管病变，临床上主要表现为尿蛋白排泄量的逐渐增加，继而出现微量蛋白尿、大量蛋白尿，甚至肾衰竭，可伴有水肿、高血压。其发病与遗传因素、糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、炎症因子作用等所致的肾损伤密切相关。有研究表明，糖尿病患者出现清蛋白尿的概率为10%～40%，而在此基础上出现肾功能不全的概率也达15%～30%；其危害性仅次于心脑血管疾病，严重者可发展为终末期肾病，甚至死亡。因此，早期积极防治糖尿病肾病极其重要。目前中西医结合治疗本病取得良好疗效，而中药对于改善其临床症状效果更为显著。
简小兵教授是中华中医药学会糖尿病分会委员，医院内分泌科主任，师从李赛美教授及戴莲仪教授，从事糖尿病及其并发症的防治研究20余年。糖尿病肾病发病与脾肾功能受损及气机升降失调密切相关。简老师擅用经方加减治疗本病，笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其治疗糖尿病肾病经验总结如下。
1病因病机
肾主藏精，为先天之本；先天之精的滋养又不断地来源于后天脾胃之水谷精微。故消渴病久，脾虚损及肾气，肾气虚则收藏固涩失职，精微物质外泄而从小便排出，故见尿浊。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾”。脾虚水湿不化而流注肢体发为水肿。故历代医家大都认为，脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的主要原因。此外尚有医家认为，痰瘀湿浊阻滞亦可发为本病。金政男认为痰瘀贯穿于糖尿病肾病的整个病变过程。瘀血是糖尿病肾病发生发展的病理基础，病邪入络，损伤脏腑经络。《素问·调经论》亦有“瘀血不去，其水乃成”之说。
简老师认为，脾肾受损、气机失调贯穿于糖尿病肾病的整个发病过程。病变早期，燥热伤阴，肾阴亏损，久而气阴两伤。肾气虚则见腰膝酸软、倦怠乏力；气虚则固摄失职，精微外泄，故见小便浑浊有泡沫。肾与脾胃为先后天之本，相滋则气血生化无穷。先天不足，后天失养。脾胃气虚，不能升清降浊，则腹胀满、纳食差、大便溏薄。久病气虚及阳，阳虚则寒。脾阳亏虚，寒湿内停而不能得以温化，故畏寒肢冷、水湿泛溢而浮肿；肾阳亏虚，故见小便清冷频数、腰膝酸冷。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”因肝肾同源，肾虚则精无以生，肝经血不足而疏泄调达不畅，气机逆乱，反之影响肾水调节。“肺为水之上源”，肺主行水，金水相生。肺气宣发肃降功能失常，水液代谢失调而不能得以正常输布，则可见少气懒言、水肿、尿少等。脾气散津，上归于肺，肺气失宣，则津液输布失调。肾为生气之根，脾为生气之源，肺为生气之主。气虚则无力推动津液运行，血运受阻，气滞血瘀，津血同源，水液不能得以正常代谢，郁而化湿，进一步阻滞经络。总体而言，简老师认为糖尿病肾病的发病与五脏功能失调、气机逆乱相关，总属三焦气机失调。
2调补脾肾以固本
糖尿病肾病病位主要在于脾肾，病久损伤气血阴阳，脾肾阳虚，阳虚则寒，寒水不化，水液代谢失常，泛溢肌肤，则见浮肿、畏寒、小便清冷等虚寒之象，故治疗上当以温补脾肾、滋阴温阳为大法。《备急千金要方》言：“肾气虚冷，谷气下流。”针对肾阳不足、寒水中生之小便清冷、尿浊之证，简老师多采用金匮肾气丸为主方，主治肾阳不足之腰膝酸冷、小便不利或反多、水肿、尿浊等病症。韩振启亦运用金匮肾气丸加减治疗糖尿病肾病，证实其在治疗尿浊疗效良好。《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚，则水妄行，盈溢肌肤而令身肿满。”针对脾肾阳虚、水湿不化之水肿，简老师多采用真武汤方配合活血化瘀药诸如桃仁、红花、丹参、益母草之类，以达温阳健脾、通阳利水之效。郭娟英等研究证实真武汤加减治疗能显著改善糖尿病肾病患者水肿、尿浊等症状。在临证施治过程中，简老师还多采党参、白术、薏苡仁等益气健脾化湿，杜仲、牛膝、枸杞子、女贞子调补肝肾，黄芪、当归、肉桂益气补血。
3调畅气机以泄浊
气为血之帅，气能行血，气能行津；气行则津血得以正常输布。故在辨证施治过程中，在固护先后天之本之余，简老师还多采用调理气机的方药，诸如鸡鸣散、升降散等，调节三焦气机，助水液运行，以达利尿消肿之目的。升降散首见于《伤寒瘟疫条辨》，功擅调畅三焦气机，方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，大黄、姜黄降阴中之浊阴，使水谷之精微得以上归肺脾胃，湿浊之邪得以下输膀胱而排出体外，以促进人体水液精微的正常输布运行。张宗礼研究证实，蝉蜕、姜黄具有良好的降蛋白尿作用。陈建伟等发现大黄提取物大黄酸能降低24h尿蛋白定量及足突细胞nephrin表达水平，改善肾功能。现代临床研究亦证实，升降散具有减轻蛋白尿的作用。鸡鸣散首见于《朱氏集验方》，由槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、紫苏茎叶、桔梗、生姜七味药组成，功擅行气降浊、化湿通络。现代临床研究证实，鸡鸣散在治疗水肿方面具有良好的疗效。陈源等运用鸡鸣散合金匮肾气丸加减亦能显著改善颜面肢体的水肿。此外简老师在临证中还选用白花蛇舌草、玉米须、泽泻、泽兰等利湿泄浊。
4病案举隅
验案一：女，70岁，年2月4日初诊。主诉：反复口干多饮多尿11年，小便泡沫4年余，加重1个月。症见：精神疲倦，口干多饮，小便频多，甚则饮一溲一，视蒙，间有腰膝酸冷，左侧肢体麻痹，纳眠一般，大便调，夜尿约2～3次/晚。舌淡，苔白，脉沉细。辅助检查：糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%，空腹血糖（FBG）6.58mmol/L，血尿素氮（BUN）10.11mmol/L，血肌酐（Cr）μmol/L，尿Pro（+++），尿糖（+），尿微量清蛋白/肌酐（mALB/Cr）17.58mg/mmol，肝功正常。西医诊断：糖尿病肾病Ⅲ期。中医诊断：消渴（气血阴阳两虚）。治以益气养血、滋阴温阳、升清降浊，药用金匮肾气丸合升降散加减：熟附子（先煎）10g，桂枝10g，熟地黄20g，山药10g，山茱萸10g，僵蚕10g，蝉蜕6g，大黄10g，姜黄10g，党参15g，黄芪30g，白花蛇舌草10g，玉米须10g，共7剂，日1剂，水煎3次，第1、2次饭后温服，第3次沐足。2月13日复诊：患者口干多饮、视蒙及左侧肢体麻痹逐渐减轻，腰膝酸冷症状消失，仍小便泡沫，夜尿减少，皮肤轻微瘙痒。原方加丹参10g、益母草10g，共7剂。2月20日三诊：患者小便泡沫较前减少，夜尿1次/晚。续上方加减服药2个月，诸症消失。复查HbA1c6.7%，FBG5.69mmol/L，BUN8.57mmol/L，Cr78μmol/L，尿Pro（-），尿糖（-），mALB/Cr0.5mg/mmol，肝功能、血脂化验指标无异常。
按：本案患者以气血阴阳俱虚为特征，故简老师选用大辛大热之附子，温肾助阳，补命门之火衰；辛温之桂枝温经通络，助阳化气。然辛温太过，恐生内火，辅以熟地黄、山药、山茱萸补血养阴、补肾填精，补阴而不伤阳，阴中求阳。肾精气足则尿液精微固摄有权、肢体灵活、腰膝得固，肝目得养而视物明。正如张介宾所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”如此阴阳得补，肝肾乃滋。酌加黄芪、党参以补气健脾、补血滋阴。僵蚕、蝉蜕升清阳，大黄、姜黄降浊阴，以促进蛋白尿的消退。另辅以玉米须、白花蛇舌草利湿泄浊、通利小便。气虚则血行不畅，肢体经络失养则麻痹；瘀血内停，血虚风燥，肌肤失养而见瘙痒。故二诊中加用丹参、益母草，加强活血祛瘀之功效。
验案二：女，63岁，年1月6日初诊。主诉：反复口干多饮9年余，双下肢浮肿5个月，加重1周。症见：精神疲倦，口干多饮，双下肢浮肿，畏寒，间有头晕，腰膝酸冷，纳食少，眠可，大便稀溏，小便量少。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。辅助检查：HbA1c6.7%，随机血糖8.07mmol/L，BUN10.8mmol/L，Crμmol/L；尿Pro（++），尿糖（+）；24h尿蛋白定量8.36g/d；肝功无异常；血脂：总胆固醇（CHOL）9.26mmol/L，三酰甘油（TRIG）3.52mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.48mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.8mmol/L。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期。中医诊断：消渴（脾肾阳虚）。治以温肾健脾、行气化湿。方用真武汤合鸡鸣散加减：熟附子（先煎）10g，茯苓60g，白术30g，白芍30g，炙甘草6g，干姜10g，桂枝15g，槟榔15g，陈皮6g，木瓜15g，吴茱萸（包煎）10g，紫苏叶10g，桔梗10g，益母草15g，泽兰15g，黄芪40g。共7剂，日1剂，水煎服。1月13日二诊：患者精神好转，小便量稍增，无头晕，晨起少许口干，进食后稍腹胀，无恶寒、腰膝酸冷，大便成形。续上方，加厚朴30g，炙甘草增至15g，共7剂。1月20日三诊：患者双下肢水肿较前消退，胃纳好转，二便调。续上方加减服药1个月，水肿消退。复查肾功：BUN4.71mmol/L，Cr58μmol/L；24h尿蛋白定量0.15g/d；尿常规：Pro（-），尿糖（-）；血脂：CHOL5.8mmol/L，TRIG2.67mmol/L，HDL-C1.01mmol/L，LDL-C2.15mmol/L；肝功无异常。
按：消渴病久，肾阳衰微，脾失运化，水湿泛溢肌肤发为水肿；湿邪不得外达，故见小便不利。本案药用熟附子温肾壮阳，化气行水，兼暖脾土以助运水湿；重用淡渗利水之茯苓，合白术、芍药，祛湿以利小便。脾肾阳衰，阴寒内盛，易生姜为干姜，增强熟附子补火助阳、温阳散寒之功。《景岳全书》有：“凡治肿者，必先治水；治水者，必先治气”。故简老师选用槟榔、陈皮行气以助水液运行；木瓜、吴茱萸化湿邪；紫苏叶宽中理气；桔梗宣肺利水。气能生津，津血同源。《金匮·水气病脉证并治》云：“血不利则为水”，治水先治血。故酌加泽兰、益母草活血化瘀、利水消肿。血脉通则水有出路，肿自可消退。佐以黄芪益气，桂枝温阳通络。二诊中患者出现腹胀，故加用厚朴行气，并加大炙甘草剂量健脾益气。
5小结
《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”糖尿病肾病发病涉及五脏六腑，与气血阴阳相关。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求其本”。故简老师认为，治疗上当以温肾补脾、益气滋阴温阳为主，疏调气机、利湿邪浊为辅。病虽相同，然临床证候表现却各有差异。故在临证中尚需根据脏腑具体虚实证候，辨证施药。药食同源，药物治疗固然重要，日常生活调护必不可少。糖尿病肾病以血糖控制不佳为基础，日常还需少食多餐、定时定量、适当运动、心情舒畅等。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第6期，本期原文见链接。
责任编辑：吴素芹
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