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一、咳嗽――滋肝潜阳，兼肃肺气
毕某，女，29岁，年9月29日初诊。近10年来患胸痛，骤发骤止，咳嗽，痰中带血，常感头眩晕，心累心悸，食欲欠佳。经医院检查，疑诊为心绞痛及支气管扩张。诊得脉象弦细，舌质红，苔薄少津。此为肝阴不足，肝热冲肺，肺失清肃，气逆络伤，以致咳血。肝脉贯膈络肺，还循胃口，不仅有关食欲，且与胸痛亦有关联。治当滋肝潜阳，兼肃肺气。
玉竹9克花粉9克瓜壳9克石决明9克
牡蛎9克女贞子9克菊花9克石斛9克
夜交藤9克丹皮6克甘草3克
3剂
10月23日二诊。服上方后，诸症消失，胃纳渐增，惟目眩未减，脉象依然弦细。此木郁未达，肝阴尚属不足，仍本前法。
刺蒺藜9克玉竹9克瓜蒌9克石决明9克
牡蛎9克女贞子9克枯黄芩9克白芍9克
枳壳9克石斛9克丹皮9克谷芽15克甘草3克
4剂
此病之治，主药并非治咳之法，而为治眩晕之法。或不为治眩晕之法，乃治胸痛法，或不为治胸痛法，乃治肝阴不足，肝阳上亢法。
二、《咳嗽之辨证论治》唐步祺
肝咳：肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反侮肺金而为咳。抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆，木火乘金而伤及肺脏之证。清傅青主论肝咳谓：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来无定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳。”沈金鳌亦谓：“肝气之逆，固肝志之郁，然虽郁不可用攻伐，《经》故曰：以辛散之，以甘补之也。肝木之实，因肝血之虚，然既虚则不得废滋养，《经》故曰：以酸收之，以甘缓之也。……阴厥宜温，是补肝之气也，阳厥宜清，是滋肝之血也。气则温补，血则清凉，尚何有肝木之病哉？”可见一般所谓肝木乘金之咳，实多由肝虚而来。咳论谓：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两（月去）下满。”以两胁为肝肺交接之处，故肝咳常有此状。临床上常兼有易怒、易恐、头眩、心悸、口苦、咽干，及寒热往来诸证状，而脉则大都弦微沉涩，是皆由于肝虚，或阳或阴不足，以致气血凝滞瘀郁，故常咳唾引痛。
其由于肝阳不足，证见腰胁胀痛，足膝时冷，咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒。舌质淡红，苔白滑。脉微细而弦。宜温肝利肺，用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、五味、桂枝治之。若咳而小便不利者，加茯苓利之。胁下痛，则加青皮、芍药以平肝。
因肝阴不足，则肝火上逆，乘肺而咳嗽者，自觉气逆于喉间，频发阵咳，动辄烦躁易怒，面赤唇红，口干口苦，声音洪大，咳嗽吐黄痰，有时痰梗于喉中，不易咳出。咳时引两胁作痛，甚至发呕，有时干咳无痰，口中少津液。舌质红，苔青白而干燥。脉见紧数或弦数。法当滋肝、降火、润肺，小柴胡汤去参、姜、枣，加贝母、知母，石膏，以清热、润肺、止咳。如两胁痛甚，此肝气之痛，加芍药治之。肝咳久久不愈，则移于胆。胆者，肝之腑也，胆属相火，为大热证。咳论谓：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状．咳呕胆汁。”如咳嗽而呕出胆汁，口苦，小便短赤，心烦躁，则当清胆利咳，龙胆泻肝汤治之。
本病之护理，无论肝阳或肝阴不足，皆须情志舒畅。盖七情之扰，皆能使肝气不舒而发病，戒郁怒，薄滋味，方能收到预期效果。
（一）、小柴胡汤：柴胡、人参、黄芩、半夏、生姜、大枣、甘草
小柴胡汤乃表里两解法，亦转输调和之方。《伤寒论》原文谓咳去人参、生姜、大枣，加干姜、五味，治少阳证咳嗽。陈修园谓：“用以治劳伤咳嗽多效。”唐容川则谓：“小柴胡能通水津，散郁火，升清降浊，左宜右有，为通利三焦，治肺调肝，兼和营卫之良方。以治咳嗽，肺火盛加麦冬，肝火盛加当归、胡连，痰凝气滞加瓜蒌霜、旋复花、杏仁、桔梗、射干、贝母，水饮上冲加葶苈、桑白皮、细辛、五味，兼外感加荆芥、紫苏、杏仁、薄荷。”其所以适应广泛，当由制方精密，阴阳表里寒热虚实，兼顾互济之故。柴胡乃少阳主药，可升阳达表，力能疏肝木之滞机，宣畅气血，使半表半里之邪得从外宣。黄芩苦寒，以养阴清热，使半表半里之邪得从内彻。半夏辛温，豁痰饮，降里气之逆。甘草调和内外。而肝咳虽有肝阴肝阳不足之分，其为气逆则同，故去参、枣之滋敛。肝阴虚者，则并生姜亦去之，而加贝母散结清火，润肺，化热痰而止咳。知母以补水泻火而润燥，消痰定嗽。石膏色白入肺，兼入三焦，力能清热降火，发汗解肌，缓脾益气，生津止渴。肝阳虚者，加五味以敛肺，干姜以温中散寒，桂枝以通阳扶阳。而不去黄芩者，又恐姜，桂辛热太过，灼伤肝阴也。因肝阴肝阳之不足，影响肺气以致咳嗽者，使其阴阳不偏盛，则咳嗽自愈。至其加减法，详正文内，兹不赘举。
（二）、龙胆泻肝汤：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、柴胡、车前仁、生地黄、甘草
本方用治胁痛口苦，筋痿阴汗，耳聋耳肿，阴肿阴痛，白浊溲血，乃治肝胆二经实火湿热之方也。汪昂谓：“龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之。泽泻泻肾经之湿。木通、车前仁泻小肠膀胱之湿以佐之；然皆苦寒下泻之药，故用归、地，以养血而补肝，用甘草以缓中，而不使伤胃为臣使也。”本病乃因肝火旺而久咳不愈，则移于胆，胆为相火，二热相因属大热证，是方力能清肝胆之热，使热从小便而解，热去而咳自愈。
治验：
（一）郑XX，女，45岁，农民。
患者面容白黯无神，自觉疲劳，喜静坐沉思，多愁善感，平常有微咳气喘病，但不甚严重，照常参加田间劳动。据其邻居云：“病者早年丧偶，女儿远在浙江，上有老母，全靠她一人劳动，故常忧郁生气，易发怒”等。是其肝气不舒，影响肺气而咳，必须平其肝气，肝气顺则咳自止。但这次咳嗽喘促，系在田间劳动，回家休息贪凉所致，较平常严重。证见头痛身痛，恶寒发热，口干不渴，咳嗽吐风泡沫痰，咳时牵掣腰胁胀痛。舌质淡红，苔白滑，脉浮紧而细。此乃肝气不舒，外感寒邪，应先解其表，又患者为阳虚体质。故用新订麻黄附子细辛汤治之。
麻黄9克，制附片31克，细辛3克，桂枝15克，生姜31克，甘草18克
连服二剂，咳喘减轻，一身不复痛，是外感寒邪已去．应进而舒其肝气。患者足膝时冷，夜间痰水更多，咳时两胁下痛。脉弦细。法当温肝利肺以止咳。用小柴胡汤去参、枣、生姜，加干姜、桂枝、五味、青皮，以扶肝阳，平肝气而利肺，并劝慰患者勿忧愁、发怒，思想上开朗、愉快，自可痊愈
柴胡9克，半夏15克，黄芩9克，甘草15克，干姜18克，桂枝18克，青皮9克，五味6克又服二剂，即告痊愈
（二）张XX，女，58岁，农民。
患者中年丧偶，二次结婚，其爱人又丧失劳动力，本人顶着出工干活，前妻遗一女十五岁，随常吵闹，故忧郁生气，饮食减少，自觉两胁下痛，久之起一包块亦作痛，以手揉按，则痛止，似觉包块移动，面色苍白无神，声音细微，头眩痛，口苦，恶寒，两膝下冰冷，咳时牵掣腰背胁下胀痛，吐涎痰，易发怒。舌苔白润而滑。脉弦细。此肝气之逆，乘肺而咳，胁下包块，乃肝阴旺盛，阴寒之气凝聚不通。法当温通，甘草干姜汤加香附治之。
炙甘草31克，干姜31克，香附15克
连服两剂，无不良反映，似觉包块移动。继续用附子理中汤去参加吴萸、细辛治之。
制附片31克，干姜24克，白术24克，细辛3克，炙甘草24克，吴萸12克
又服两剂，不复恶寒，胁下包块散去，但隐隐作痛，咳、痰涎亦随之减轻。法当温肝利肺止咳，小柴胡汤加减治之。
柴胡9克，半夏15克，黄芩6克，甘草12克，干姜18克，五味6克，细辛3克，青皮12克，赤芍9克，香附12克
连尽二剂，即告痊愈。
虽有二案，都不为肝阴亏虚，惜也。张聿青有二案为补：
1、陆（右）咽痒呛咳，日久不止，屡次见红，甚至盈口。今血虽暂定，左卧咽痒气冲，暮热少寐。脉细弦微数。肝火内烁，阴分日亏，阳气偏亢。金水并调，参以滋肝。
北沙参（三钱）天麦冬（各一钱五分）生白芍（二钱）黑豆衣（三钱）阿胶珠（三钱）女贞子（三钱酒蒸）川贝母（二钱）生山药（三钱）大生地（四钱）蛤黛散（三钱包）
2、倪（右）向有肝气，腹胀内热。兹感风燥，肺金失肃，致肝火逆犯于肺，咽中热冲，即作呛咳。舌红苔糙霉底。木叩金鸣，恐致入损。
栀皮冬瓜子蒌皮竹茹茯苓蛤黛散川贝母川石斛冬桑叶地骨皮枇杷叶
清气热而肃肺金，咽中热冲稍平，咳嗽大减。舌红苔糙霉底如昨。阴分耗残，再兼清养。
川石斛南花粉川贝母细生地丹皮大天冬北沙参蛤黛散枇杷叶
清肺气而化燥风，天时寒暄，封固不密，咳嗽转甚。脉形虚细，舌红苔糙。阴分亏损，不问可知。宜舍其标而治其本。
细生地（四钱）蛤黛散（三钱）甜杏仁（三钱）白茯苓（三钱）生白芍（一钱五分）冬瓜子（三钱）生甘草（三分）都气丸（三钱先服）川贝母（二钱）炙枇杷叶（三片去毛）
三、叶案同证
范（氏）两寸脉大。咳甚。脘闷头胀。耳鼻窍闭。此少阳郁热。上逆犯肺。肺燥喉痒。先拟解木火之郁。（胆火犯肺）
羚羊角连翘栀皮薄荷梗苦丁茶杏仁蒌皮菊花叶
陆（妪）脉小久咳。背寒骨热。知饥不食。厌恶食物气味。此忧思悒郁。皆属内损。阅方药。都以清寒治肺不应。议益土泄木法。（郁火伤胃）
炙甘草茯神冬桑叶炒丹皮炒白芍南枣
……至于内因为病。不可不逐一分之。有刚亢之威。木扣而金鸣者。当清金制木。佐以柔肝入络。若土虚而不生金。真气无所禀摄者。有甘凉甘温二法。合乎阴土阳土以配刚柔为用也。……
叶案清新中正，用药简单明了，不可多得。
今有吴鞠通医案亦补于后：
1、刘十七岁乙酉五月二十四日三月间春温，呛咳见吐，现下六脉弦细，五更丑寅卯时，单声咳嗽甚，谓之木扣金，鸣风本生于木也。议辛甘化风，甘凉柔木。
苦桔梗（三钱）连翘（三钱）银花（二钱）甘草（二钱）薄荷（一钱）鲜芦根（三钱）桑叶（三钱）麦冬（三钱）细生地（三钱）茶菊（三钱）天冬（一钱）
二十八日咳嗽减，食加，脉犹洪数，左大于右。效不更方，再服四五帖。六月初二日木扣金鸣，与柔肝清肺已效，左脉洪数已减，与前方去气分辛药，加甘润。
沙参（三钱）玉竹（三钱）麦冬（三钱）冰糖（三钱）
2、陈四十岁丙戌正月十三日咳嗽起于前年九月，夏伤于湿，伏暑遇新凉而发之咳，症本不大，后因误补封固，邪已难出。又用桑皮末用地骨引邪入肾。按肾为封藏之脏，误入者永难再出矣。身热得补药汗解，而足心之热总不解，是其确证也。现下咳而呕，六脉弦细而数，阴阳两虚也。勉照胃咳方法，先能得谷，创建中焦，假如胃旺，或有生机。常吐血一二口，中有瘀滞，亦系久病络伤，季胁作痛，肝经部分应加宣络降气。
姜半夏（六钱）苏子霜（钱半）桃仁（三钱）云苓（八钱，呕不止可加至两许）降香末（二钱）广皮炭（三钱）姜汁（每杯冲三小杯）
煮三杯，分三次服。此症扬汤止沸而已，断难釜底抽薪。
3、某十三岁，五更空咳，木叩金鸣，本用柔药柔肝，兹两胁痛，中有怒郁瘀滞，法当活络。
新绛纱（三钱）苏子霜（二钱）广皮（二钱，炒）旋覆花（三钱，包）降香末（二钱）姜半夏（五钱）归须（三钱）郁金（二钱）青皮（钱半）香附（三钱）
四、《外台秘要》、《千金早方》治此类咳嗽
1、治暴热嗽方杏仁（四十枚）紫苏子（一升）橘皮（一两）柴胡（四两）上四味咀，以水一斗，煮取三升，分三服。
2、治唾中有脓血，牵胸胁痛方五味子桔梗紫菀甘草川断（各三两）桑皮地黄（各五两）竹茹（三两）赤小豆上九味咀，以水九升，煮取二升七合，分三服。
3、《延年》贝母煎主暴热咳方贝母（三两）紫菀五味子百部根杏仁（去皮、尖、两仁者，研）甘草（炙各二两）
上六味，切，以水五升，煮取二升，去滓，和地黄汁三升、生麦门冬汁一升、白蜜五合、好酥二合、生姜汁一合，又先取地黄、麦门冬及汤汁，和煎减半，纳酥、姜汁，搅不得停手，又减半，纳蜜煎如稠糖。煎成，取如枣大含咽之，日三夜再服。忌海藻、菘菜、咸物。
